Özel Hasta Grupları + Medikal Komorbidite Rehberi — Diş Hekimi İçin 2026

Diş hekimi pratiğinde özel hasta grupları — kardiyak, diyabetli, gebe, onkoloji, antikoagülan alan, bifosfonat kullanan, immünsüpresif hastalar — ek dikkat + protokol ister. Yurt dışı mezunu diş hekimleri için Türkiye'de karşılaşacağınız medikal komorbidite profili + Türkçe ilaç bilgisi + mevzuat + pratik protokoller rehberde. STS Diş sınavında da bu alandan sorular sık gelir.

1. Kardiyak Hastalar

Enfektif Endokardit Profilaksisi (AHA 2021 Güncel)

Kapsamı: Bazı kardiyak durumlar enfektif endokardit riski taşır. Bu hastalara diş tedavisi öncesi antibiyotik profilaksi gerekli:

• Yüksek riskli kardiyak durumlar:
  • Protez kapak kullanıcıları
  • Önceden geçirilmiş enfektif endokardit
  • Kongenital kalp hastalıkları (belirli kompleks / tamir edilmemiş)
  • Kalp transplantı + valvülopati
• Hangi işlemlerde: Gingiva manipülasyonu + periapikal alanın penetrasyonu + mukoza perforasyonu (çekim, periodontal cerrahi, implant, kanal tedavisi)

Antibiyotik Profilaksi Rejimleri (AHA 2021)

• Standart (erişkin): Amoksisilin 2 g, işlemden 30-60 dk önce (tek doz) → Largopen, Alfoxil
• Oral alınamıyor: Ampisilin 2 g IM/IV veya Sefazolin 1 g IM/IV
• Penisilin alerjisi:
  • Sefaleksin 2 g → Sef, Cefasel
  • Klindamisin 600 mg → Klindan, Cleocin (ancak AHA 2021 güncellemesi önceliği azalttı)
  • Azitromisin veya Klaritromisin 500 mg → Zitromax, Klacid
• Pediatrik: Amoksisilin 50 mg/kg (max 2 g)

Endokardit Profilaksisi İÇİN GEREKMEYEN Durumlar (2021 Revizyon)

• Mitral valv prolapsus (regürjitasyon dahil)
• İzole atriyal septal defekt
• Önceki koroner bypass / stent
• Kalp pili + implantable defibrilatör
• Kawasaki + romatizmal ateş tarihçesi (aktif kapak tutulum yoksa)

Diğer Kardiyak Dikkat

• Hipertansiyon: Muayene öncesi kan basıncı ölçümü önerilir; >180/110 ise acil olmayan işlemi erteleyin
• Aritmi: Lokal anestezik + epinefrin dikkatli dozlanmalı (max 0.04 mg — 2 kartuş 1:100.000)
• İskemik kalp hastalığı: Son 6 ay içinde MI geçirdiyse elektif işlem erteleme
• Anjina + nitrogliserin: Hasta kendi ilacını getirsin, panik atağa karşı sedasyon değerlendirme

2. Diabetes Mellitus

Oral Manifestasyonlar

• Periodontal hastalık (2 yönlü ilişki — kötü kontrollü DM periodontit ağırlaştırıyor)
• Xerostomia (ağız kuruluğu)
• Kandidiyazis
• Yanık dil sendromu
• Yara iyileşme gecikmesi (cerrahi risk)
• Diş çürüğü artmış risk

Klinik Yaklaşım

• Sabah randevu: Kan şekeri stabil
• Kahvaltı + ilaç: Hasta normal almış olsun (aç karnına işlem hipoglisemi riski)
• HbA1c kontrol: <7% (iyi kontrol) / 7-8% (orta) / >9% (zayıf kontrol — elektif cerrahiden kaçın)
• Hipoglisemi bulguları: Titreme, terleme, konfüzyon → şekerli içecek / glukagon
• Cerrahi sonrası antibiyotik profilaksisi: Zayıf kontrollü DM için değerlendir
• Yara iyileşmesi: Daha uzun takip, sütür kontrolleri

3. Gebe Hasta

Trimestre Bazlı Yaklaşım

• 1. Trimestre (0-13 hafta): Organogenez dönemi — elektif işlem erteleme. Sadece acil tedavi (ağrı, enfeksiyon).
• 2. Trimestre (14-27 hafta): EN GÜVENLİ dönem — rutin tedavi + koruyucu işlemler
• 3. Trimestre (28-40 hafta): Uzun süreli sırtüstü yatmak aorta kompresyonu (sol yan pozisyon), erken doğum riski — acil olmayan erteleme

Gebe İlaç Güvenliği

• Güvenli:
  • Parasetamol (Kategori B) → Parol, Calpol
  • Amoksisilin, Ampisilin, Sefaleksin → güvenli
  • Azitromisin → Kategori B
  • Lidokain + epinefrin (2 kartuş limiti)
• Dikkatli:
  • Klindamisin → Kategori B ama orijinal endikasyon dışı dikkatli
  • Metronidazol → 1. trimester kaçın
• Kaçın:
  • NSAİİ (ibuprofen, naproksen, diklofenak) — 3. trimester kesinlikle (duktus arteriosus risk)
  • Tetrasiklin, doksisiklin (diş boyanması)
  • Aspirin (yüksek doz)
  • Radyografi mümkünse kaçın — gerekli ise kurşun önlük + hızlı film

Gebelik Gingivitis + Pyojenik Granülom

• Gebe kadınların %60-75'i gingivitis yaşar
• Pyojenik granülom ("gebelik tümörü") %5 — çoğu doğum sonrası gerileme
• Koruyucu oral hijyen + klorheksidin gargara (kısa süre)

4. Onkoloji Hastaları

Kemoterapi / Radyoterapi Öncesi Dental Değerlendirme

• Tam oral muayene + radyografi: Kanser tedavisi başlamadan önce
• Şüpheli dişlerin tedavisi veya çekimi: İyileşme zamanı (7-14 gün) öncesi
• Koruyucu tedaviler: Fluorid vernik + sealant + hijyen eğitim
• Özel tedavi planı: Onkolog ile yakın koordinasyon

Kemoterapi + Radyoterapi Sırası Yönetimi

• Mukozit: Ağrılı mukoza iltihabı — bifasyl + ağız bakım protokolü
• Trombositopeni: Kanama riski — trombosit >50.000 olmadan invaziv işlem yok
• Nötropeni: Enfeksiyon riski — tedavi erteleyin
• Xerostomia (baş-boyun RT): Kalıcı tükürük bezi hasarı → saliva replasmanı + yoğun çürük önleme
• Osteoradyonekroz: Baş-boyun RT sonrası çene kemik nekrozu — RT sonrası çekim kaçın, hiperbarik oksijen gerekebilir

MRONJ (İlaç İlişkili Çene Osteonekrozu)

• Neden ilaçlar: Bifosfonatlar (Zometa, Aclasta, alendronat) + denosumab (Prolia, Xgeva) + antianjiyogenik (bevacizumab)
• Risk değerlendirmesi: Onkoloji (IV bifosfonat, yüksek doz) > osteoporoz (oral, düşük doz)
• Profilaksi:
  • Bifosfonat başlamadan ÖNCE dental değerlendirme + gerekli tedavileri tamamla (ideal 2 ay önce)
  • Tedavi başladıktan sonra invaziv cerrahi kaçın
  • Gerekli ise en az travmatik teknik + antibiyotik koruma
• MRONJ bulguları: 8 hafta+ süren açık kemik maruziyeti, ağrı, sekonder enfeksiyon
• Tedavi: Konservatif (irrigasyon, antibiyotik, klorheksidin) → cerrahi gerekir ise hassas

5. Antikoagülan / Antiplatelet Alan Hastalar

Warfarin (Coumadin)

• INR takibi: 2-3.5 arası çoğu dental işlem güvenli
• Kesme gerekmez: Basit çekim, periodontal tedavi, implant (dikkatli)
• Lokal hemostaz: Traneksamik asit gargara (%4.8 Transamin), spongostan, sütür
• INR >4: Elektif işlem erteleme + kardiyolog konsültasyonu

Yeni Oral Antikoagülanlar (NOAC / DOAC)

• Rivaroksaban (Xarelto): Çoğu dental işlem için kesilmez
• Apiksaban (Eliquis): Aynı yaklaşım
• Dabigatran (Pradaxa): Renal fonksiyona göre doz ayarlama
• Edoksaban (Lixiana)
• Genel kural: Sabah dozunu atla + öğleden sonra işlem → aynı akşam doza devam
• Lokal hemostaz önemli

Aspirin + Klopidogrel

• Düşük doz aspirin (75-100 mg): Kesmeye gerek yok
• Klopidogrel (Plavix): Kesmeye gerek yok genellikle
• İkili antiplatelet (aspirin + klopidogrel): Kardiyolog konsültasyonu; genelde devam

Hemostaz Protokolü

• Atravmatik cerrahi tekniği
• Soket içi spongostan / kollajen sünger
• Traneksamik asit (gargara + gerekirse sistemik)
• Sıkı sütür
• Basınçlı gazlı bez 10-20 dk
• Hasta talimatı: 24 saat sıcak içecek yok, tükürme yok, fırça yok operasyon bölgesi

6. İmmünsüpresif Hastalar

Kapsamı

• Organ transplantı (böbrek, karaciğer, kalp, kök hücre)
• Romatolojik hastalıklar (SLE, RA) + biyolojik ilaçlar
• HIV / AIDS
• Kanser kemoterapisi
• Yüksek doz sistemik kortikosteroid

Klinik Yaklaşım

• Kontrol + değerlendirme: Hematolojik değerler + immün durum
• Enfeksiyon riski yüksek: Steril + antibiyotik profilaksi (bazı rejimler için)
• Oral kandidiyazis yaygın: Nistatin / flukonazol
• Yara iyileşme geciktirilmiş
• Steroid covering dose: Uzun süreli sistemik steroid alan hastada stres durumunda (cerrahi) steroid takviyesi gerekebilir — hekim konsültasyonu

7. Pediatrik Özel Durumlar

Kalp Hastalığı + Endokardit Profilaksisi

• Aynı AHA 2021 rejimleri + pediatrik doz
• Amoksisilin 50 mg/kg (max 2 g)

Hemofili + Kanama Bozuklukları

• Hematoloji konsültasyonu + faktör replasman koordinasyonu
• Lokal hemostaz protokolü

Otizm Spektrum Bozukluğu

• Özel yaklaşım (Tell-Show-Do, desensitizasyon)
• Aile + terapist koordinasyon
• Sedasyon / genel anestezi gerekebilir
• Kısa randevu + aşamalı tedavi

Down Sendromu

• Diş anomalileri (konjenital eksiklik, mine hipoplazisi)
• Periodontal hastalık yatkınlığı
• Kongenital kalp defekti sık → endokardit profilaksisi değerlendirme
• Servikal instabilite (atlantoaksiyal) — baş pozisyonu dikkat

Serebral Palsi

• Motor güçlük — oral hijyen zor
• Bruksizm yaygın
• Ağız solunumu → gingivitis
• Sedasyon değerlendirmesi

8. Yaşlı Hastalar (Geriatri)

Medikal Polifarmasi

• Ortalama 65+ hasta 3-5 ilaç alır
• Xerostomia (ilaç yan etkisi) yaygın
• İlaç etkileşimi değerlendir (antibiyotik + warfarin, makrolid + statinler)

Kognitif Durumu

• Demans + Alzheimer: Tedavi planı sadeleştirme + refakatçi dahil
• Günde 2 kez fırçalama hatırlatma
• Evde bakım ziyareti (bazı hastalar muayenehaneye gelemez)

Yara İyileşmesi

• Yaş + diyabet + ilaç birleşimi gecikmiş iyileşme
• Ek takip + hemostaz

9. Yurt Dışı Mezunu Özel Dikkat

• AHA 2021 güncel rehber: Avrupa'da ESC rehberleri kullanılıyor olabilir — Türkiye'de AHA güncel standart; karşılaştırın
• Türkiye ilaç isimleri: Jetokain (lidokain), Largopen (amoksisilin), Augmentin (amox+klav), Klindan (klindamisin) vb. — Avrupa'daki farklı markalar
• SGK ilaç karşılama: Bazı tıbbi ilaçlar SGK kapsam — hasta ödeyemezse alternatif
• Türkçe hasta formu: Sistemik hastalık + ilaç listesi detaylı
• Hekim konsültasyonu: Türkiye'de konsültasyon yazılı değil çoğunlukla telefon / WhatsApp — kritik ilişkiler kur

10. Pratik Kontrol Listesi

Her hastanın ilk muayenesinde:

1. Sistemik hastalık formu (yazılı)
2. Kullandığı ilaçlar (doz + süre)
3. Alerji (ilaç + lateks + anestezik)
4. Önceki cerrahi + anestezik deneyim
5. Gebelik / emzirme
6. Sigara + alkol
7. Tansiyon + nabız (yüksek riskli grupta)
8. İmza + tarih + hekim onayı

11. İlgili Kaynaklar

• Diş Farmakolojisi Türkiye Ticari İlaç İsimleri
• Pedodonti Türkçe Terimleri
• Türkiye Yaygın Dental Vakalar
• SGK Diş Kapsamı
• STS Diş + Muayenehane Koçluk