Özel Durumlar ve Cerrahi Ortodonti

Yarık dudak-damak, ortognatik cerrahi, retansiyon

Giriş

Ortodontik tedavi sadece düzensiz dişlerin düzeltilmesinden ibaret değildir. Yarık dudak-damak gibi konjenital anomaliler, şiddetli iskeletsel uyumsuzluklar için ortognatik cerrahi, tedavi sonrası retansiyon ve yetişkin hastalardaki özel durumlar bu bölümde ele alınmaktadır. DUS sınavında bu konulardan özellikle NAM protokolü, cerrahi zamanlama ve retainer tipleri sıklıkla sorulmaktadır.

Yarık Dudak ve Damak (CLP)

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

İnsidans	1/700-1000 canlı doğum
Cinsiyet	CL ± P: Erkeklerde daha sık İzole CP: Kızlarda daha sık
Lateralite	Sol taraf daha sık (%60)
Etiyoloji	Multifaktöriyel (genetik + çevresel)

Sınıflama (Veau Sınıflaması)

Grup I

Sadece yumuşak damak yarığı

Grup II

Yumuşak + sert damak yarığı (incisiv foramen'e kadar)

Grup III

Unilateral komplet yarık (dudak, alveoler kret, damak)

Grup IV

Bilateral komplet yarık

NAM (Nasoalveolar Molding) Protokolü

NAM Nedir?

Presurgical infant orthopedics yöntemidir. Cerrahiden önce alveoler segmentleri ve burun şeklini düzeltmeyi amaçlar.

NAM Bileşenleri

Molding plak: Alveoler segmentleri yakınlaştırır
Nasal stent: Burun kıkırdağını şekillendirir
Lip taping: Dudak segmentlerini yakınlaştırır

NAM Avantajları

Yarık genişliğini azaltır
Burun simetrisini düzeltir
Cerrahi sonuçları iyileştirir
Primer cerrahide gerginlik azalır

Tedavi Zamanlaması (Rule of 10)

Cerrahi	Zamanlama	Rule of 10
Dudak onarımı (Cheiloplasty)	3 ay	10 hafta, 10 pound, 10 g/dL Hb
Damak onarımı (Palatoplasty)	9-12 ay	Konuşma gelişiminden önce
Velopharyngeal yetersizlik cerrahisi	4-6 yaş	Konuşma değerlendirmesi sonrası
Alveoler kemik grefti	8-11 yaş	Kanin sürmeden önce (1/2-2/3 kök)
Burun revizyonu	Adolesan sonrası	Büyüme tamamlandıktan sonra
Ortognatik cerrahi	18+ yaş	İskeletsel matürite sonrası

DUS İpucu: Alveoler kemik grefti zamanlaması sıkça sorulur! Kaninlerin kök gelişimi 1/2-2/3 iken (8-11 yaş), sürmeden önce yapılmalıdır. Donör saha genellikle iliak krest'tir.

Ortognatik Cerrahi

Endikasyonlar

Sınıf II İskeletsel

Mandibular retrognatizm
ANB > 6°
Wits > 4mm

Sınıf III İskeletsel

Mandibular prognatizm
Maksiller hipoplazi
ANB < -4°

Vertikal Problemler

Açık kapanış (open bite)
Derin kapanış (deep bite)
Long face sendromu

Asimetri

Fasiyal asimetri
Hemimandibular hiperplazi
Kondiler hiperplazi

Cerrahi Prosedürler

Prosedür	Uygulama	Hareket
Le Fort I Osteotomi	Maksilla	İlerleme, geri alma, impaksiyon, downgraft, rotasyon
BSSO	Mandibula ramusu	İlerleme veya geri alma
IVRO	Mandibula ramusu	Geri alma (TME avantajlı)
Genioplasti	Çene ucu	İlerleme, geri alma, vertikal düzeltme
Segmental osteotomi	Anterior maksilla	Premaksilla geri alma veya yukarı
SARPE	Maksilla + Ramus	Transversal genişletme (yetişkin)

BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy)

Obwegeser-Dal Pont modifikasyonu en sık kullanılan tekniktir.

Mandibulayı ileri veya geri almak için kullanılır
Rigid internal fiksasyon ile stabilize edilir
Risk: Inferior alveoler sinir hasarı (%5-10)
Stabilite: İlerleme işlemleri daha stabil

Cerrahi Öncelikli Yaklaşım (Surgery-First)

Konvansiyonel vs Surgery-First

Özellik	Konvansiyonel	Surgery-First
Precerrahi ortodonti	12-24 ay	Yok veya minimal
Toplam tedavi süresi	24-36 ay	12-18 ay
Dekompanzasyon	Önce (görünüm kötüleşir)	Sonra
RAP etkisi	Kullanılmaz	Diş hareketi hızlanır

RAP: Regional Acceleratory Phenomenon - Cerrahi sonrası kemik metabolizması artar ve diş hareketi 3-4 kat hızlanır.

Retansiyon

Retansiyon Nedenleri

Dental Faktörler

Periodontal dokuların reorganizasyonu
Gingival liflerin yeniden düzenlenmesi
Okluzal instabilite
Dental ark formu değişiklikleri

Yumuşak Doku Faktörleri

Dudak ve yanak basıncı
Dil pozisyonu ve basıncı
Anormal kas aktivitesi
Geç büyüme

Retainer Tipleri

Tip	Özellikler	Endikasyonlar
Hawley Retainer	Akrilik + labial yay Çıkarılabilir Ayarlanabilir	Genel retansiyon Minör ayarlamalar Settlingallow
Essix (Clear) Retainer	Şeffaf asetil Estetik İnce	Estetik kaygı Diastema kapama Kısa süreli
Sabit Lingual Retainer	3-3 veya 2-2 Çok telli veya braided Kompozit bağlantılı	Alt anterior Rotasyonlu dişler Diastema Periodontal splint
Positioner	Yumuşak lastik Hem üst hem alt	Minör düzeltmeler Settling TMD

Retansiyon Süreleri

Çıkarılabilir	İlk 6-12 ay: Tam zamanlı Sonra: Sadece gece Minimum 2 yıl, tercihen ömür boyu
Sabit	Genellikle ömür boyu Özellikle alt anteriorda önerilir

DUS İpucu: Sabit retainerler genellikle 3-3 (kaninden kanine) uygulanır ve multistranded/braided tel kullanılır. Tek tel yerine çok telli tel tercih edilir çünkü daha esnek ve kırılmaya dirençlidir.

Erken Tedavi (Interceptive Orthodontics)

Erken Tedavi Endikasyonları

İskeletsel

Sınıf III iskeletsel (RPE + Facemask)
Posterior crossbite
Şiddetli Sınıf II

Dental

Anterior crossbite
Erken süt dişi kaybı
Ektopik sürme
Ankiloze diş

Fonksiyonel

Parmak emme
Dil itme
Ağız solunumu
Mandibular kayma

Psikososyal

Şiddetli protrüzyon
Travma riski
Çocuğun özgüveni

Yer Tutucular (Space Maintainers)

Tip	Kullanım
Band-Loop	Tek diş kaybı, unilateral
Crown-Loop	Kron hasarı + tek diş kaybı
Distal Shoe	2. süt molar kaybı (6 yaş molar sürmeden)
Lingual Ark	Bilateral alt posterior kayıp
Nance	Bilateral üst posterior kayıp
TPA	Üst molar ankraj + rotasyon kontrolü

Serial Extraction

Klasik Seri Çekim Protokolü (Dewel)

8-9 yaş: Süt kaninler çekilir → Lateral kesici sürümü düzelir
9-10 yaş: Süt 1. molarlar çekilir → 1. premolar sürümü hızlanır
10-11 yaş: 1. premolarlar çekilir → Kaninler yerine sürer

Endikasyon: Şiddetli çapraşıklık (>10mm), Sınıf I ark, normal profil

Kontrendikasyon: Sınıf II/III, derin/açık kapanış, diastema, hipodontia

Yetişkin Ortodontisi

Yetişkin ve Adolesan Karşılaştırması

Özellik	Adolesan	Yetişkin
Büyüme	Aktif	Yok
Kemik metabolizması	Hızlı	Yavaş
Periodontal durum	Genellikle sağlıklı	Sıklıkla periodontal hastalık
Diş hareketi	Hızlı	Daha yavaş
Kök rezorpsiyonu	Daha az risk	Daha fazla risk
İskeletsel modifikasyon	Mümkün	Cerrahi gerekli
Motivasyon	Değişken	Genellikle yüksek

Ortodontik-Periodontal İlişki

Tedavi Öncesi Gereklilikler

Aktif periodontal hastalık kontrolü
Periodontal stabilizasyon
İnflamasyon eliminasyonu
Oral hijyen motivasyonu

Ortodontinin Periodontal Faydaları

Daha iyi oral hijyen imkanı
Daha iyi fonksiyon
Travmatik oklüzyon düzeltilmesi
Kemik defekt regenerasyonu (intrüzyon)

Kortikotomi ve PAOO

PAOO (Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics)

Wilcko kardeşler tarafından tanımlanan yöntem. Kortikotomi + kemik grefti kombinasyonu.

Avantajları

Diş hareketi 3-4 kat hızlanır (RAP etkisi)
Tedavi süresi %50-70 kısalır
Alveoler kemik hacmi artar
Daha stabil sonuçlar

Endikasyonlar

Şiddetli çapraşıklık
Bimaksiller protrüzyon
Open bite
Cerrahi sınırda vakalar

Yetişkinlerde Özel Durumlar

Eksik Diş

Boşluk kapatma vs implant
Kök paralelliği
İmplant sahası hazırlığı

TME Problemleri

TMD stabilizasyonu önce
Düşük kuvvetler
İntermaksiller elastik dikkatli

Restoratif İhtiyaç

Uprighting (dikleştirme)
Forced eruption
İntrüzyon (karşı ark)

Ankiloze Diş

Diş hareketi olmaz
Cerrahi lüksasyon/çekim
Segmental distraksiyon

DUS Sınavında Çıkabilecek Sorular

NAM protokolü hangi amaçla kullanılır? → Presurgical infant orthopedics (yarık hastalarda)
Alveoler kemik grefti ne zaman yapılır? → 8-11 yaş (kanin sürmeden önce)
Rule of 10 nedir? → 10 hafta, 10 pound, 10 g/dL Hb (dudak onarımı)
BSSO hangi siniri riske atar? → İnferior alveoler sinir
Surgery-first yaklaşımın avantajı nedir? → Kısa tedavi süresi, RAP etkisi
3-3 sabit retainer hangi tel ile yapılır? → Multistranded/braided tel
Distal shoe ne zaman kullanılır? → 2. süt molar kaybı (6 yaş molar sürmeden)
Yetişkinde maksiller genişletme nasıl yapılır? → SARPE (cerrahi destekli)
PAOO ne sağlar? → Hızlanmış diş hareketi (RAP + kemik grefti)
Yarık hastada ilk cerrahi hangisidir? → Dudak onarımı (3 ay)

Özel Durumlar ve Cerrahi Ortodonti

Bu Konuda