Sosyal Hizmet Birim Koordinasyon Formu

A. KOORDİNASYON BİLGİLERİ

Koordinasyon Tarihi: __ / __ / 20__ Okul: ___________________ Rehber Öğretmen: ___________________ Koordine edilen kurum: [ ] Aile + Sosyal Hizmetler İl Müdürlüğü (ASHB) [ ] Çocuk İzlem Merkezi (ÇİM) [ ] RAM (Rehberlik + Araştırma Merkezi) [ ] 183 ALO Sosyal Destek [ ] Çocuk Polisi [ ] Devlet Hastanesi (psikiyatri/onkoloji) [ ] Türkiye Aile Mahkemesi [ ] Belediye Sosyal Hizmet [ ] STK (UNICEF + IRC + STK) [ ] Diğer: ___________________

B. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ (Anonim Kod)

Vaka Kodu (anonim): ___________________ Sınıf: _____ Yaş: ___ Cinsiyet: ___ 🔒 KVKK md. 6 — KESINLİKLE GERÇEK AD + ADRES YAZILMAZ (sadece kurumlar arası gerçek bilgi paylaşımı yetkili)

C. SEVK NEDENİ

• ▸ Birincil sebep:
• ▸ [ ] Aile içi şiddet şüphesi
• ▸ [ ] Cinsel istismar şüphesi
• ▸ [ ] Çocuk istismarı / ihmali
• ▸ [ ] Ekonomik kriz (acil yardım)
• ▸ [ ] Aile parçalanması
• ▸ [ ] Çocuğun aileden uzaklaştırılması ihtiyacı
• ▸ [ ] Erken evlilik baskısı
• ▸ [ ] Çocuk işçiliği
• ▸ [ ] Mülteci aile destek
• ▸ [ ] Engelli birey destek
• ▸ [ ] Madde / alkol kullanım (aile)
• ▸ [ ] Cinsiyet kimliği + LGBTİ+ destek
• ▸ [ ] Diğer: ___________________
• ▸
• ▸ Aciliyet:
• ▸ [ ] KRİZ (24 saat)
• ▸ [ ] YÜKSEK (1 hafta)
• ▸ [ ] ORTA (1 ay)
• ▸ [ ] PLANLI (3 ay)

D. DURUM ÖZETİ

• ▸ Olay/durumun özeti:
• ▸ ___________________
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Önceki müdahaleler:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → ___________________
• ▸
• ▸ Risk değerlendirme:
• ▸ 🟢 Düşük | 🟡 Orta | 🟠 Yüksek | 🔴 Kriz
• ▸
• ▸ Çocuğun güvenliği:
• ▸ [ ] Güvende (okul + ev)
• ▸ [ ] Risk altında (acil müdahale)
• ▸ [ ] Kriz (acil koruma)

E. OKULUN YAPTIKLARI

• ▸ Okul rehberlik servisi yapılanlar:
• ▸ ✅ Risk değerlendirme formu
• ▸ ✅ Bireysel görüşme (öğrenci)
• ▸ ✅ Veli görüşme
• ▸ ✅ Sınıf öğretmeni koordinasyon
• ▸ ✅ Müdür bilgilendirme
• ▸ ✅ RAM koordinasyon (gerekli ise)
• ▸ ✅ Belge + kayıt (KVKK)
• ▸ ✅ ÇKK 5395 zorunlu bildirim (uygulanabilirse)
• ▸
• ▸ Detay:
• ▸ ___________________

F. SOSYAL HİZMET BİRİMİNDEN BEKLENEN

• ▸ Talep edilen destekler:
• ▸
• ▸ [ ] Aile sosyal değerlendirme
• ▸ [ ] Ekonomik yardım (acil + sürekli)
• ▸ [ ] Çocuk koruma + uzaklaştırma
• ▸ [ ] Klinik psikolog ücretsiz randevu
• ▸ [ ] Hukuki danışmanlık
• ▸ [ ] Çocuk barınma (gerekli ise)
• ▸ [ ] Mülteci aile destek
• ▸ [ ] Engelli birey destek
• ▸ [ ] Madde + alkol tedavi yönlendirme
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

G. EKİP KOORDİNASYONU

• ▸ Koordinasyon süreci:
• ▸
• ▸ 1. İlk iletişim tarihi: __ / __ / 20__
• ▸ Kişi: ___________________
• ▸ Sonuç: ___________________
• ▸
• ▸ 2. Ortak değerlendirme toplantısı: __ / __ / 20__
• ▸ Katılımcılar: ___________________
• ▸ Karar: ___________________
• ▸
• ▸ 3. Eylem planı:
• ▸ Okul: ___________________
• ▸ Sosyal hizmet: ___________________
• ▸ Aile: ___________________
• ▸
• ▸ 4. Takip tarihi: __ / __ / 20__

H. SONUÇ + TAKİP

• ▸ Vaka sonucu:
• ▸ [ ] Aile destek + ev içinde çözüm
• ▸ [ ] Aile terapi + müdahale
• ▸ [ ] Çocuğun korumaya alınması
• ▸ [ ] Sürekli izleme + destek
• ▸ [ ] Diğer kurum yönlendirme
• ▸ [ ] Mahkeme + hukuki süreç
• ▸
• ▸ Çocuğun durumu:
• ▸ [ ] İyileşme
• ▸ [ ] Sabit
• ▸ [ ] Kötüleşme
• ▸
• ▸ Okul + sosyal hizmet uzun dönem işbirliği:
• ▸ ___________________

İ. KVKK + İMZA

🔒 KVKK md. 6 — ÇOK ÖZEL NİTELİKLİ veri. 🔒 ÇKK 5395 — Zorunlu bildirim (cinsel istismar + ciddi şiddet). 🔒 Kurumlar arası bilgi paylaşımı sadece yetkili meşru menfaat. 🔒 Çocuğun yüksek yararı PRENSIP. Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Okul Müdürü: ___________________ İmza: _______ Sosyal Hizmet Uzmanı: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__ Dosya: Kilit altında 10 yıl saklama. **FORM KATEGORİSİ 40/40 HEDEFE ULAŞTI ✅**