Öğrenci Sağlık Beyan + Bilgilendirme Formu

A. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ TC Kimlik: ___________________ Boy: ___ cm | Kilo: ___ kg | Kan grubu: ___ Form Tarihi: __ / __ / 20__ Formu Dolduran: ___________________ (veli)

B. SÜREĞEN HASTALIK + RAHATSIZLIK

• ▸ Süreğen hastalık var mı:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → Açıklama: ___________________
• ▸
• ▸ Çoklu işaretle:
• ▸ [ ] Astım + bronşit
• ▸ [ ] Diyabet (tip 1/2)
• ▸ [ ] Kalp hastalığı
• ▸ [ ] Epilepsi + nöbet öyküsü
• ▸ [ ] Tiroid
• ▸ [ ] Migren / kronik baş ağrısı
• ▸ [ ] Böbrek hastalığı
• ▸ [ ] Karaciğer hastalığı
• ▸ [ ] Otoimmün hastalık
• ▸ [ ] Kanama bozukluğu (hemofili)
• ▸ [ ] Engelli durum: ___________________
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

C. ALERJİ

• ▸ GIDA ALERJİSİ:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → Detay:
• ▸ [ ] Fıstık + ceviz + badem
• ▸ [ ] Süt + süt ürünü
• ▸ [ ] Yumurta
• ▸ [ ] Buğday + gluten
• ▸ [ ] Deniz mahsulleri
• ▸ [ ] Soya
• ▸ [ ] Diğer: ___
• ▸
• ▸ İLAÇ ALERJİSİ:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → İlaç: ___________________
• ▸
• ▸ ÇEVRE ALERJİSİ:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → (polen + ev tozu + hayvan) ___
• ▸
• ▸ ⚠️ ANAFİLAKSİ RİSKİ:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → Epi-pen kullanımı: ___

D. İLAÇ + TIBBİ

• ▸ DÜZENLİ İLAÇ:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → İlaç + dozaj + saat: ___________________
• ▸
• ▸ OKULDA İLAÇ KULLANIM:
• ▸ [ ] Gerekli değil
• ▸ [ ] Gerekli → Hangi ilaç + zaman: ___________________
• ▸ Okul personeli yardım onayı: [ ] Evet [ ] Hayır
• ▸
• ▸ ACİL İLAÇ (atak için):
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → İlaç: ___________________
• ▸ Konum (okul revir / sınıf / öğrenci üzeri): ___________________
• ▸
• ▸ ASI DURUMU:
• ▸ [ ] Tam aşılı (MEB takvim)
• ▸ [ ] Eksik → Hangi aşı: ___________________
• ▸ [ ] Dini/sağlık sebebi reddetme: ___________________

E. ÖZEL DURUM

• ▸ GÖRME:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] Gözlük + lens
• ▸ [ ] Görme engelli (RAM raporu)
• ▸
• ▸ İŞİTME:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] İşitme cihazı + CI
• ▸ [ ] İşitme engelli (RAM raporu)
• ▸
• ▸ KONUŞMA:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] Konuşma bozukluğu (terapi alıyor)
• ▸
• ▸ ÖZEL DİYET:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var (vejetaryen + glutensiz + dini vb.) → ___
• ▸
• ▸ FİZİKSEL KISITLAMA:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var (BEP kapsamı) → ___

F. ACİL İLETİŞİM

• ▸ AİLE:
• ▸
• ▸ Anne: ___________________
• ▸ Telefon 1: ___________________
• ▸ Telefon 2: ___________________
• ▸ İş: ___________________
• ▸
• ▸ Baba: ___________________
• ▸ Telefon 1: ___________________
• ▸ Telefon 2: ___________________
• ▸ İş: ___________________
• ▸
• ▸ ALTERNATIF (büyük + akraba):
• ▸ Adı: ___________________
• ▸ İlişki: ___________________
• ▸ Telefon: ___________________
• ▸
• ▸ TIBBI:
• ▸ Aile hekimi: ___________________ Tel: ___________________
• ▸ Pediatrist: ___________________ Tel: ___________________
• ▸ Tercih edilen hastane: ___________________

G. ACİL TIBBI MÜDAHALE ONAY

Çocuğum acil bir tıbbi durum yaşarsa: ☐ 112 acil çağrılmasına ONAY veriyorum ☐ En yakın acil servise götürülmesine ONAY veriyorum ☐ Aile haberleşilmeden önce gerekli hayat kurtarıcı müdahale yapılmasına ONAY veriyorum ☐ Okul personeli ilkyardım uygulamasına ONAY veriyorum Gerekli olmayan tıbbi karar (akut olmayan) aile danışmadan alınmaz.

H. KVKK + İMZA

🔒 KVKK md. 6 — Sağlık verisi ÖZEL NİTELİKLİ Bu beyandaki bilgiler sadece çocuğun güvenliği + tıbbi acil müdahale için kullanılır. Dışarıya paylaşılmaz. Kilit altında 5 yıl saklanır. VELİ ONAY: ☐ Beyan ettiğim bilgilerin doğruluğunu beyan ederim ☐ Sağlık bilgisi paylaşımına ONAY veriyorum (md. 6 açık rıza) ☐ İstediğim zaman onayımı geri çekebileceğimi biliyorum Veli Adı: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__