Öğrenci Risk Değerlendirme Formu

A. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ + BAĞLAM

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ Formu Dolduran: ___________________ Değerlendirme Tarihi: __ / __ / 20__ Formu tetikleyen olay/şüphe: ___________________

B. RİSK ALANLARI (Her birini değerlendir)

• ▸ 1. İNTİHAR / KENDİNE ZARAR DÜŞÜNCESİ
• ▸ 2. AKRAN ZORBALIĞI (mağdur veya fail)
• ▸ 3. AİLE İÇİ ŞİDDET şüphesi
• ▸ 4. CİNSEL İSTİSMAR şüphesi
• ▸ 5. MADDE / ALKOL KULLANIMI şüphesi
• ▸ 6. OKUL TERKİ riski
• ▸ 7. ERKEN EVLİLİK baskısı
• ▸ 8. ÇOCUK İŞÇİLİĞİ şüphesi
• ▸ 9. DIJITAL BAĞIMLILIK / SİBER ZORBALIK
• ▸ 10. AĞIR DEPRESYON

C. İNTİHAR / KENDİNE ZARAR DEĞERLENDİRME

• ▸ GÖZLEM:
• ▸ [ ] İntihar hakkında konuşma
• ▸ [ ] "Kaybolmak istiyorum" tip ifadeler
• ▸ [ ] Eşyalarını dağıtma + bırakma
• ▸ [ ] Sevdikleriyle vedalaşma
• ▸ [ ] Önceki kendine zarar (kesik, yanık)
• ▸ [ ] Plan + yöntem hazırlık
• ▸ [ ] Sosyal izolasyon ani
• ▸ [ ] Ümitsizlik ifadesi
• ▸
• ▸ 🔴 PLAN VEYA YÖNTEM VARSA:
• ▸ ACİL KRİZ — Hemen:
• ▸ 1. Öğrenciyi YALNIZ BIRAKMA
• ▸ 2. Veli/aile HEMEN ara
• ▸ 3. 182 Sağlık Bakanlığı acil
• ▸ 4. En yakın acil servis
• ▸ 5. Klinik psikolog acil yönlendirme

D. AİLE İÇİ ŞİDDET ŞÜPHESİ

• ▸ GÖZLEM:
• ▸ [ ] Açıklanamayan yara + morluk
• ▸ [ ] Aile bireylerinden korku
• ▸ [ ] Eve gitmek istememe
• ▸ [ ] Uyku problemleri
• ▸ [ ] Hijyen ihmali
• ▸ [ ] Veli aşırı kontrol
• ▸ [ ] Veli aşırı agresif iletişim
• ▸ [ ] Yetişkinden korkmuş gibi davranma
• ▸
• ▸ 🔴 ŞÜPHE VARSA:
• ▸ ÇKK 5395 ZORUNLU BİLDİRİM:
• ▸ 1. 183 ALO Sosyal Destek (ÜCRETSİZ + GİZLİ)
• ▸ 2. 155 Polis (acil tehlike varsa)
• ▸ 3. Aile + Sosyal Hizmetler İl Müdürlüğü
• ▸ 4. Çocuk Polisi (kanıt için kayıt)
• ▸ 5. KADES uygulama (kadın + çocuk)

E. CİNSEL İSTİSMAR ŞÜPHESİ

• ▸ GÖZLEM:
• ▸ [ ] Yaşa uygun olmayan cinsel bilgi/davranış
• ▸ [ ] Sürekli yetişkin davranışı sergileme
• ▸ [ ] Belirli yetişkin/akran etrafında huzursuzluk
• ▸ [ ] Sosyal medya / yetişkin iletişim şüphesi
• ▸ [ ] Sürekli karın/baş ağrısı
• ▸ [ ] Genital bölgede şikayet
• ▸ [ ] Çizim + oyunlarda cinsel temalar
• ▸ [ ] Akut davranış değişikliği
• ▸
• ▸ 🔴 ŞÜPHE VARSA (ÇKK 5395 + TCK 103 ZORUNLU BİLDİRİM):
• ▸ 1. Çocuğu YARGILAMA + sırrını koru söz verme YAPMA
• ▸ 2. 183 ALO
• ▸ 3. 155 Polis Çocuk Şube
• ▸ 4. Çocuk İzlem Merkezi (ÇİM)
• ▸ 5. Çocuk-ergen psikiyatristi acil
• ▸ 6. KESİNLİKLE: Konuyu çocukla detaylı sorgulama (sadece uzman)

F. MADDE / ALKOL KULLANIM ŞÜPHESİ

• ▸ GÖZLEM:
• ▸ [ ] Davranış değişikliği ani
• ▸ [ ] Akademik düşüş ani
• ▸ [ ] Arkadaş çevresi değişimi
• ▸ [ ] Sürekli yorgunluk + gözler kanlı
• ▸ [ ] Kötü hijyen
• ▸ [ ] Eşya/para kaybolma şikayeti
• ▸ [ ] Sigara/alkol kokusu
• ▸ [ ] Gizli telefon iletişimi artma
• ▸
• ▸ YARDIM:
• ▸ 1. 191 YEŞİLAY Danışma Hattı
• ▸ 2. AMATEM (Alkol Madde Bağımlılığı Merkezi)
• ▸ 3. Aile + uzman koordinasyon
• ▸ 4. Veli ile sakin görüşme (suçlama YOK)

G. AKRAN ZORBALIĞI DEĞERLENDİRME

• ▸ MAĞDUR SİNYALLER:
• ▸ [ ] Devamsızlık + okula gitmek istememe
• ▸ [ ] İçe kapanma + üzgün
• ▸ [ ] Eşya kaybı + zarar
• ▸ [ ] Akademik düşüş
• ▸ [ ] Yemek/uyku düzensizliği
• ▸ [ ] Sosyal medya bahaneler
• ▸
• ▸ FAİL SİNYALLER:
• ▸ [ ] Akran gücü kullanma
• ▸ [ ] Empati eksikliği
• ▸ [ ] Sürekli şikayet (öğretmen + akran)
• ▸ [ ] Eşya/para ile gelme
• ▸ [ ] Sınıf içi liderlik kötüye
• ▸
• ▸ EYLEM:
• ▸ 1. Akran arabuluculuk YETERSİZ (yetişkin müdahale)
• ▸ 2. Mağdur + fail AYRI görüşme
• ▸ 3. Veli ayrı toplantı
• ▸ 4. Sınıf farkındalık
• ▸ 5. 30 gün takip

H. RİSK SEVİYESİ + EYLEM PLANI

• ▸ GENEL RİSK SEVİYESİ:
• ▸
• ▸ 🟢 DÜŞÜK: Gözlem + bireysel görüşme + 1 ay takip
• ▸ 🟡 ORTA: Veli + ekip toplantı + 2 hafta takip + uzman yönlendirme
• ▸ 🟠 YÜKSEK: Acil veli + RAM + klinik psikolog + günlük takip
• ▸ 🔴 KRİZ: 182 + 183 + 155 + acil hastane + ÇKK 5395 bildirim
• ▸
• ▸ BU VAKA İÇİN RİSK: [ ] 🟢 [ ] 🟡 [ ] 🟠 [ ] 🔴
• ▸
• ▸ EYLEM PLAN:
• ▸ 1. ___________________ (24 saat)
• ▸ 2. ___________________ (1 hafta)
• ▸ 3. ___________________ (1 ay)

İ. BİLDİRİM + İMZA

Bildirim yapıldı mı (ÇKK 5395): [ ] Evet (kuruma + tarih): ___________________ [ ] Hayır (gerekli değil) Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Okul Müdürü: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__ 🔒 KVKK + ÇKK 5395 — Bu form çok özel nitelikli + KIDS KILIT ALTINDA + sadece ilgili profesyonel + 5 yıl saklama.