Rehberlik Yönlendirme Formu (RAM + Uzman)

A. ÖĞRENCİ KİMLİK BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ | Sınıf: _____ | Numara: _____ | Yaş: _____ | Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ Veli (Anne/Baba): ___________________ | Telefon: ___________________ Adres: ___________________________________________

B. YÖNLENDİRME NEDENİ

• ▸ [ ] Akademik başarı düşüklüğü (özgül öğrenme güçlüğü şüphesi)
• ▸ [ ] Dikkat eksikliği + hiperaktivite şüphesi (DEHB)
• ▸ [ ] Sürekli kaygı + endişe (anksiyete bozukluğu şüphesi)
• ▸ [ ] Depresif belirtiler (sürekli üzgün, ilgi kaybı, uyku-iştah değişim)
• ▸ [ ] Şiddetli sınav kaygısı (Spielberger TAI yüksek)
• ▸ [ ] Sosyal uyum sorunu / akran zorbalığı travması
• ▸ [ ] İntihar düşüncesi / kendine zarar verme (ACİL — 182)
• ▸ [ ] Aile içi şiddet / istismar şüphesi (ACİL — 183)
• ▸ [ ] Davranış sorunu (saldırganlık, kuralsızlık)
• ▸ [ ] Otizm spektrum şüphesi
• ▸ [ ] Konuşma + dil bozukluğu
• ▸ [ ] Üstün yetenek değerlendirmesi
• ▸ [ ] Madde bağımlılığı şüphesi (AMATEM)
• ▸ [ ] Diğer: ___________________________________________

C. GÖZLEMLENEN BELİRTİLER (Detaylı Açıklama)

1. Belirtinin başlangıç tarihi: __ / __ / 20__ 2. Belirtinin sıklığı + şiddeti: ___________________ 3. Akademik etki: ___________________ 4. Sosyal etki: ___________________ 5. Aile içi etki (varsa): ___________________ 6. Daha önce uygulanan müdahaleler: ___________________

D. YÖNLENDİRİLEN KURUM / UZMAN

• ▸ [ ] RAM (Rehberlik Araştırma Merkezi) → Özel eğitim değerlendirmesi
• ▸ [ ] TRSM (Toplum Ruh Sağlığı Merkezi) → Genel ruh sağlığı destek
• ▸ [ ] Çocuk-Ergen Psikiyatri Uzmanı (Sağlık Bakanlığı / Üniversite Hastanesi)
• ▸ [ ] Lisanslı Klinik Psikolog (TPD üyesi — psikolog.org.tr)
• ▸ [ ] AMATEM (Alkol-Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi)
• ▸ [ ] Aile + Sosyal Hizmetler Bakanlığı → Sosyal destek + koruma
• ▸ [ ] 183 ALO Sosyal Destek (acil — çocuk koruma)
• ▸ [ ] 182 Sağlık Bakanlığı Acil Hat
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

E. ÖNCELİK + ACİLİYET DURUMU

• ▸ [ ] ACİL (24 saat içinde — intihar, şiddet, ağır kriz)
• ▸ [ ] Yüksek öncelik (1 hafta içinde)
• ▸ [ ] Orta öncelik (1 ay içinde)
• ▸ [ ] Düşük öncelik (rutin değerlendirme — 2-3 ay içinde)

F. VELİ BİLGİLENDİRME + ONAY

Veli bilgilendirme tarihi: __ / __ / 20__ Veli onayı: [ ] Sözel [ ] Yazılı Veli yönlendirmeyi kabul etti: [ ] Evet [ ] Hayır → Sebep: ___________________ ⚠️ KVKK NOT: Yönlendirilen kuruma öğrenci verisi PAYLAŞILMASI için veli yazılı onayı şart.

G. EK BELGELER

• ▸ [ ] Öğrenci gözlem formu (son 3 aylık)
• ▸ [ ] Akademik karne + transkript
• ▸ [ ] Sınav kaygısı (TAI) sonucu (varsa)
• ▸ [ ] Önceki RAM raporu (varsa)
• ▸ [ ] Veli görüşme tutanakları
• ▸ [ ] Sağlık raporu (varsa)
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

H. İMZA + ONAY

Yönlendirmeyi Yapan Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Okul Müdür Yardımcısı: ___________________ İmza: _______ Okul Müdürü: ___________________ İmza: _______ Veli: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__