OKUL FOBİSİ ERKEN TARAMA + MÜDAHALE FORMU
Hazırlayan: Rehber Panda — Örnek Tarama Formu
Eğitim Öğretim Yılı: 2025-2026
A. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ
Adı Soyadı: ___________________ | Sınıf: _____ | Numara: _____ | Yaş: _____ Form Tarihi: __ / __ / 20__ | Dolduran: ___________________ (sınıf öğretmeni / rehber öğretmen) Veli: ___________________ | Telefon: ___________________
B. OKULA GELME ÖZELLİKLERİ
- ▸ 1. Son 1 ayda okula gelmeyen gün sayısı: _____
- ▸ 2. Geç gelme sıklığı: [ ] Yok [ ] Bazen [ ] Sık
- ▸ 3. Sabah okula gitme zorluğu: [ ] Yok [ ] Hafif [ ] Orta [ ] Şiddetli
- ▸ 4. Velinin "okula gitmek istemiyor" şikayeti: [ ] Yok [ ] Var
C. BELİRTİ GÖZLEM (Son 1 Ay)
- ▸ 🟠 FİZİKSEL BELİRTİLER:
- ▸ [ ] Sabah karın ağrısı
- ▸ [ ] Baş ağrısı (özellikle pazartesi)
- ▸ [ ] Mide bulantısı
- ▸ [ ] İştahsızlık
- ▸ [ ] Uyku sorunu (özellikle pazar gecesi)
- ▸
- ▸ 🟠 DUYGUSAL BELİRTİLER:
- ▸ [ ] Sabah ağlama / panik
- ▸ [ ] Aşırı kaygı + endişe
- ▸ [ ] Anne-babadan ayrılma korkusu
- ▸ [ ] Gergin + huzursuz hali
- ▸
- ▸ 🟠 DAVRANIŞSAL BELİRTİLER:
- ▸ [ ] Okula geç gelme
- ▸ [ ] Okuldan erken ayrılma talebi
- ▸ [ ] Sınıfta sık tuvalete gitme
- ▸ [ ] Revire sık başvurma
- ▸ [ ] İçine kapanma
D. RİSK FAKTÖRLERİ
- ▸ [ ] Geçen yıldan kalan akademik düşüklük
- ▸ [ ] Akran zorbalığı şüphesi
- ▸ [ ] Öğretmen ile çatışma
- ▸ [ ] Aile içi travma (boşanma, kayıp, taşınma)
- ▸ [ ] Sınıf değişimi / yeni okul
- ▸ [ ] Anne / baba ile uzun süreli ayrılık
- ▸ [ ] Kronik hastalık + sık devamsızlık
- ▸ [ ] Diğer: ___________________
E. AİLE GÖZLEMİ (Veli ile Görüşme)
Anne / Babanın söylediği: ___________________________________________ ___________________________________________ Ev ortamında belirtiler: [ ] Sabah okul hazırlık + panik [ ] Hafta sonu rahat / okul saatleri zor [ ] Geceleri uyku zorluğu [ ] Pazartesi öncesi yoğun kaygı
F. RİSK SKORU
0-3 belirti: DÜŞÜK RİSK — gözlem devam 4-7 belirti: ORTA RİSK — bireysel görüşme + veli iletişim 8-12 belirti: YÜKSEK RİSK — rehber öğretmen + klinik psikolog yönlendirme 13+ belirti: ŞİDDETLİ — ACİL profesyonel destek + müdahale planı Bu öğrencinin RİSK SKORU: _____ → Kategori: ___________________
G. MÜDAHALE PLANI
1. KISA VADELİ (Bu hafta): ___________________________________________ 2. ORTA VADELİ (1 ay): ___________________________________________ 3. UZUN VADELİ (1 dönem): ___________________________________________ Yönlendirme: [ ] Sınıf öğretmeni takip [ ] Rehber öğretmen bireysel [ ] RAM [ ] Klinik psikolog [ ] Aile hekimi Sonraki değerlendirme tarihi: __ / __ / 20__
H. İMZA
Sınıf Öğretmeni: ___________________ İmza: _______ Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Müdür Yardımcısı: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__ ⚠️ KVKK: Bu form özel nitelikli veri içerir.