Öğrenci Mali Destek + Burs Başvuru Formu

A. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ Formu Dolduran: ___________________ (öğrenci / veli / rehber öğretmen) Tarih: __ / __ / 20__

B. AİLE EKONOMİK DURUM

• ▸ Aile yapısı:
• ▸ [ ] Çekirdek (anne + baba)
• ▸ [ ] Tek ebeveynli
• ▸ [ ] Boşanmış
• ▸ [ ] Vasi / akraba bakımında
• ▸ [ ] Yetimhane
• ▸
• ▸ Kardeş sayısı: ___ (yaşları: ___)
• ▸ Aile içinde çalışan: ___ kişi
• ▸ Aile aylık geliri (yaklaşık):
• ▸ [ ] Asgari ücret altı
• ▸ [ ] Asgari ücret civarı
• ▸ [ ] Orta
• ▸ [ ] Yüksek
• ▸
• ▸ Özel durumlar:
• ▸ [ ] Aile sağlık sorunu (büyük masraf)
• ▸ [ ] Baba/anne işsiz
• ▸ [ ] Veli engelli
• ▸ [ ] Mülteci / geçici koruma statüsü
• ▸ [ ] Şehit / gazi yakını
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

C. ÖĞRENCİ ALAN İHTİYAÇLARI

• ▸ İhtiyaç alanları (çoklu işaretle):
• ▸ [ ] Defter + kalem + ders kitabı
• ▸ [ ] Okul forması + ayakkabı
• ▸ [ ] Beslenme + öğle yemeği
• ▸ [ ] Servis ücreti
• ▸ [ ] Sınav başvuru ücreti (YKS + LGS)
• ▸ [ ] Dershane + özel ders
• ▸ [ ] Üniversite tercih (KYK + yurt + ulaşım)
• ▸ [ ] Sağlık + gözlük + diş
• ▸ [ ] Engelli destek araçları
• ▸ [ ] Spor + sanat aktivite
• ▸ [ ] Bilgisayar + internet (uzaktan eğitim)
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

D. AKADEMİK DURUM

• ▸ Önceki dönem ortalama: _____
• ▸ Devamsızlık: ___ gün
• ▸ Disiplin durumu: [ ] Temiz [ ] Hafif uyarı [ ] Yok
• ▸
• ▸ Burs için akademik kriterler (bazı burslar için):
• ▸ [ ] 80+ ortalama (gerekli)
• ▸ [ ] Üst %10 sınıf sıralama
• ▸ [ ] Düzenli devam

E. MEVCUT BURSLAR + YARDIMLAR

• ▸ Şu anda alıyor mu:
• ▸ [ ] IOKBS (Bursluluk Sınavı — 4. sınıf)
• ▸ [ ] MEB öğrenci bursu
• ▸ [ ] KYK (üniversite)
• ▸ [ ] Vakıf bursu
• ▸ [ ] STK bursu
• ▸ [ ] Yurt dışı burs
• ▸ [ ] Diğer: ___________________
• ▸
• ▸ Aylık + yıllık toplam destek: ___________________
• ▸
• ▸ Aile yardımı (ASHB):
• ▸ [ ] Sosyal yardım maaşı
• ▸ [ ] Engelli + yaşlı maaşı
• ▸ [ ] Şartlı eğitim yardımı (ŞEY)
• ▸ [ ] Şartlı sağlık yardımı (ŞSY)
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

F. YÖNLENDİRİLEBİLECEK KAYNAKLAR

• ▸ 🎓 BURSLAR + YARDIMLAR:
• ▸
• ▸ DEVLET:
• ▸ • MEB Öğrenci Bursları
• ▸ • KYK (üniversite)
• ▸ • IOKBS Bursluluk Sınavı (4. sınıf)
• ▸ • Şartlı Eğitim Yardımı (ŞEY — ASHB)
• ▸ • Sosyal yardım (Aile + Sosyal Hizmetler İl)
• ▸
• ▸ VAKIFLAR + STK:
• ▸ • Türkiye Eğitim Vakfı (TEV)
• ▸ • Çağdaş Yaşamı Destekleme Derneği (ÇYDD)
• ▸ • Türk Eğitim Derneği (TED)
• ▸ • Yetimler Vakfı
• ▸ • AÇEV (Anne Çocuk Eğitim Vakfı)
• ▸
• ▸ YEREL:
• ▸ • Belediye eğitim yardımı
• ▸ • Okul aile birliği
• ▸ • Yerel hayırseverler
• ▸
• ▸ MEZUNLAR:
• ▸ • Mezunlar Vakfı (varsa)
• ▸ • Mezunlar bireysel katkı

G. ACIL EKONOMIK KRİZ

• ▸ Acil ihtiyaç (haftalık-aylık) var mı:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var → Detay: ___________________
• ▸
• ▸ Aile evsiz / yemek erişim problemi:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Şüphe → 183 ALO + Sosyal Hizmet
• ▸
• ▸ Aile içi ekonomik şiddet:
• ▸ [ ] Şüphe → 183 + 155 + KADES

H. KVKK + GİZLİLİK

🔒 KVKK md. 6 + 10 — Bu form özel nitelikli (sosyo-ekonomik veri). Sadece rehberlik servisi + idare + ilgili yardım kurumu paylaşımı (öğrenci/veli onayı ile). Veli/öğrenci onayı: [ ] Bilgileri burs başvuru için ilgili kurumlarla paylaşmaya ONAY veriyorum [ ] Onay vermiyorum (form sadece rehberlik dosyada) Veli/Öğrenci Adı: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__

İ. REHBER ÖĞRETMEN DEĞERLENDİRME + YÖNLENDİRME

Rehber öğretmen değerlendirmesi: ___________________ Önerilen yönlendirmeler: 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ Takip tarihi: __ / __ / 20__ Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Okul Müdürü: ___________________ İmza: _______