Devamsızlık Erken Müdahale Formu

A. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ Formu Dolduran: ___________________ Tarih: __ / __ / 20__

B. DEVAMSIZLIK İSTATİSTİĞİ

• ▸ Bu dönem toplam devamsızlık: ___ gün
• ▸ Önceki dönem: ___ gün
• ▸ Bu yıl toplam: ___ gün
• ▸ Önceki yıl: ___ gün
• ▸
• ▸ MEB sınırı:
• ▸ [ ] Yeşil (10 günden az)
• ▸ [ ] Sarı uyarı (10-19 gün)
• ▸ [ ] Turuncu (20-29 gün)
• ▸ [ ] Kırmızı (30+ gün — sınıf tekrarı riski)
• ▸
• ▸ Devamsızlık örüntüsü:
• ▸ [ ] Pazartesi yoğun
• ▸ [ ] Cuma yoğun
• ▸ [ ] Belirli ders günü
• ▸ [ ] Sınav günü
• ▸ [ ] Düzensiz
• ▸
• ▸ Geç gelme: ___ kez

C. DEVAMSIZLIK NEDEN ANALİZ

• ▸ 🏥 SAĞLIK:
• ▸ [ ] Süreğen hastalık
• ▸ [ ] Tekrarlayan grip + ÜSYE
• ▸ [ ] Psikolojik (depresyon + kaygı)
• ▸ [ ] Beslenme + uyku problemi
• ▸
• ▸ 🏠 AİLE:
• ▸ [ ] Aile içi sorun + boşanma
• ▸ [ ] Ekonomik (çalışmak zorunda)
• ▸ [ ] Yeni kardeş bakımı
• ▸ [ ] Taşınma + yeni okul uyumsuzluk
• ▸ [ ] Aile içi şiddet şüphesi
• ▸
• ▸ 🎓 AKADEMİK:
• ▸ [ ] Akademik düşüş + ümitsizlik
• ▸ [ ] Belirli ders / öğretmenden kaçınma
• ▸ [ ] Sınıf seviyesi uyumsuzluk
• ▸ [ ] Öğrenme güçlüğü
• ▸ [ ] Sınav kaygısı
• ▸
• ▸ 👥 SOSYAL:
• ▸ [ ] Akran zorbalığı (mağdur)
• ▸ [ ] Sosyal izolasyon
• ▸ [ ] Arkadaş çevresi olumsuz etki
• ▸ [ ] Akran baskısı (kaçınma)
• ▸
• ▸ 📱 DİĞER:
• ▸ [ ] Madde / alkol kullanım şüphesi
• ▸ [ ] Erken evlilik baskısı
• ▸ [ ] Çocuk işçiliği
• ▸ [ ] Dijital bağımlılık
• ▸ [ ] Cinsiyet / kimlik kaygısı
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

D. ÖĞRENCİ + AİLE GÖRÜŞMELERİ

• ▸ Öğrenci görüşmesi (rehber öğretmen):
• ▸ Tarih: __ / __ / 20__
• ▸ Öğrencinin açıklaması:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Veli görüşmesi:
• ▸ Tarih: __ / __ / 20__
• ▸ Veli açıklaması:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Veli tepkisi:
• ▸ [ ] Destekleyici + iş birliği
• ▸ [ ] Şaşırmış + bilgi yok
• ▸ [ ] İlgisiz
• ▸ [ ] Aile sorunu açıkladı
• ▸ [ ] Reddedici

E. RİSK DEĞERLENDİRME

• ▸ OKUL TERKİ RİSKİ:
• ▸ [ ] 🟢 DÜŞÜK
• ▸ [ ] 🟡 ORTA
• ▸ [ ] 🟠 YÜKSEK
• ▸ [ ] 🔴 KRİZ
• ▸
• ▸ KRİZ SİNYALLERİ (varsa Risk Değerlendirme Formu paralel):
• ▸ [ ] İntihar düşüncesi
• ▸ [ ] Akran zorbalığı (mağdur)
• ▸ [ ] Aile içi şiddet
• ▸ [ ] Cinsel istismar
• ▸ [ ] Madde kullanım
• ▸ [ ] Erken evlilik baskısı
• ▸ [ ] Çocuk işçiliği
• ▸
• ▸ KRİZ varsa: ÇKK 5395 ZORUNLU BİLDİRİM

F. MÜDAHALE PLAN

• ▸ 24-72 SAAT:
• ▸ ✅ Veli ile telefon görüşmesi
• ▸ ✅ Öğrenci ile bireysel görüşme
• ▸ ✅ Sınıf öğretmeni + branş öğretmenleri koordinasyon
• ▸ ✅ KRİZ varsa acil bildirim (ÇKK 5395)
• ▸
• ▸ 1 HAFTA:
• ▸ ✅ Aile yüz yüze görüşme
• ▸ ✅ Akademik destek planı (etüd + ek ders)
• ▸ ✅ Sosyal destek (akran arabuluculuk)
• ▸ ✅ Sağlık değerlendirme (gerekirse)
• ▸
• ▸ 1 AY:
• ▸ ✅ RAM yönlendirme (gerekirse)
• ▸ ✅ Klinik psikolog (psikolojik neden)
• ▸ ✅ Sosyal hizmet (aile + ekonomik)
• ▸ ✅ İlçe MEM bilgilendirme (30+ gün)
• ▸
• ▸ 3 AY:
• ▸ ✅ Final değerlendirme
• ▸ ✅ Devamsızlık + neden değişim
• ▸ ✅ Plan revizyon / kapanış

G. YÖNLENDİRMELER

• ▸ [ ] RAM
• ▸ [ ] Klinik psikolog (TPD)
• ▸ [ ] Aile hekimi / pediatrist
• ▸ [ ] Sosyal hizmet uzmanı (ASHB)
• ▸ [ ] 183 ALO (aile içi şiddet + çocuk koruma)
• ▸ [ ] 191 Yeşilay (madde)
• ▸ [ ] Çocuk İzlem Merkezi (cinsel istismar)
• ▸ [ ] 182 (intihar düşüncesi)
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

H. İMZA

Sınıf Öğretmeni: ___________________ İmza: _______ Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Müdür Yardımcısı: ___________________ İmza: _______ Veli Bilgilendirildi: __ / __ / 20__ 🔒 KVKK md. 6 — Çocuk Koruma — dosya kilit altında 5 yıl.