Bireysel Görüşme Kayıt Formu

A. GÖRÜŞME BİLGİLERİ

Görüşme Tarihi: __ / __ / 20__ | Saat: __:__ | Süre: ___ dk Görüşme Tipi: [ ] Planlı [ ] Acil [ ] Öğrenci isteği [ ] Öğretmen yönlendirmesi [ ] Aile isteği Görüşme No: ___ (öğrencinin kaçıncı görüşmesi bu yıl)

B. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ | Sınıf: _____ | Numara: _____ Yaş: _____ | Cinsiyet: [ ] Kız [ ] Erkek Veli Telefon: ___________________ (gerektiğinde iletişim için)

C. GÖRÜŞME KONUSU

• ▸ [ ] Akademik destek + ders çalışma
• ▸ [ ] Sınav kaygısı + motivasyon
• ▸ [ ] Aile içi sorun
• ▸ [ ] Akran ilişkileri + arkadaşlık
• ▸ [ ] Akran zorbalığı (mağdur/zorba/tanık)
• ▸ [ ] Duygusal zorluk (üzüntü, kaygı, öfke)
• ▸ [ ] Mesleki yönelim + kariyer
• ▸ [ ] Üniversite/lise tercih danışmanlığı
• ▸ [ ] Sosyal medya + dijital sorun
• ▸ [ ] Sağlık + uyku sorunu
• ▸ [ ] Disiplin + davranış
• ▸ [ ] Cinsel/fiziksel istismar şüphesi (ACİL — 183)
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

D. ÖĞRENCİNİN İFADESİ + ENDİŞELERİ

1. Öğrencinin söyledikleri (özet): ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 2. Duygusal durumu: [ ] Sakin [ ] Üzgün [ ] Kızgın [ ] Kaygılı [ ] Çekingen [ ] Aşırı duygulu 3. Konuşma akıcılığı: [ ] Açık [ ] Tutuk [ ] Kekemelik

E. REHBER ÖĞRETMEN GÖZLEMLERİ

1. Beden dili: ___________________ 2. Göz teması: [ ] Sürekli [ ] Bazen [ ] Hiç 3. İletişim hazır: [ ] Tam [ ] Kısmen [ ] Direnç var

F. YAPILAN MÜDAHALE / ÖNERİLER

1. Bu görüşmede uygulanan tekniği: [ ] Aktif dinleme [ ] Empatik yansıma [ ] Bilişsel yeniden çerçeveleme [ ] Problem çözme [ ] Acil müdahale 2. Öğrenciye verilen öneriler: a. ___________________________________________ b. ___________________________________________ c. ___________________________________________

G. EYLEM PLANI + TAKİP

• ▸ Öğrenci tarafından yapılacak:
• ▸ ___________________________________________
• ▸
• ▸ Rehber öğretmen tarafından yapılacak:
• ▸ ___________________________________________
• ▸
• ▸ Veli bilgilendirme yapılacak: [ ] Evet [ ] Hayır → Sebep: ___________________
• ▸ Sınıf öğretmeni bilgilendirme: [ ] Evet [ ] Hayır
• ▸ RAM/uzman yönlendirme: [ ] Evet [ ] Hayır → Detay: ___________________
• ▸ Sonraki görüşme: __ / __ / 20__

H. GİZLİLİK NOTU

⚠️ KVKK md. 6 — Bu form özel nitelikli kişisel veri içerir. Sadece ilgili eğitim ekibi (sınıf öğretmeni + rehber + idare + RAM) erişimine açıktır. Üçüncü kişilerle paylaşımda öğrenci/veli yazılı onayı şart. 🚨 ACİL DURUM: Cinsel/fiziksel istismar, intihar düşüncesi → ÇKK 5395 zorunlu bildirim — 183, 155.

I. İMZA

Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__