BEP Başvuru + RAM Yönlendirme Detay Formu

A. ÖĞRENCİ + AİLE BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ TC Kimlik: ___________________ Veli + İletişim: Anne: ___________________ Tel: ___________________ Baba: ___________________ Tel: ___________________ Form Tarihi: __ / __ / 20__

B. GÖZLEM SÜRESİ + ÖĞRETMEN

Gözlem Süresi: ___ hafta (en az 4 hafta önerilir) Formu Dolduran Öğretmen: ___________________ (sınıf öğretmeni) Diğer Gözlemleyen Öğretmenler: ___________________ Rehber Öğretmen Onayı: ___________________ İmza: _______

C. GÖZLEM BULGULAR — AKADEMİK

• ▸ AKADEMİK PERFORMANS (1-5 yaşıt karşılaştırma):
• ▸
• ▸ 1=Yaşıt çok altı / 5=Yaşıt çok üstü
• ▸
• ▸ • Türkçe + okuma: ___
• ▸ • Matematik: ___
• ▸ • Fen: ___
• ▸ • Sosyal: ___
• ▸ • Yazma: ___
• ▸ • Yabancı dil: ___
• ▸
• ▸ ÖZEL GÜÇLÜK ALAN (varsa):
• ▸ [ ] Okuma (disleksi şüphesi)
• ▸ [ ] Matematik (diskalkuli şüphesi)
• ▸ [ ] Yazma (disgrafi şüphesi)
• ▸ [ ] Tüm alanlar
• ▸ [ ] Spesifik bir alan: ___________________

D. GÖZLEM BULGULAR — DAVRANIŞ + SOSYAL

• ▸ DİKKAT + ODAKLANMA:
• ▸ [ ] Yaşıt seviyesi
• ▸ [ ] Süre kısa (DEHB şüphesi)
• ▸ [ ] Aşırı hareketli (DEHB şüphesi)
• ▸ [ ] İmpulsivite
• ▸
• ▸ SOSYAL İLETİŞİM:
• ▸ [ ] Yaşıt seviyesi
• ▸ [ ] Akran etkileşim zor
• ▸ [ ] Göz teması az (OSB şüphesi)
• ▸ [ ] Mecazi dil anlama zor
• ▸ [ ] Sosyal kurallar zor (SPCD şüphesi)
• ▸
• ▸ DAVRANIŞ:
• ▸ [ ] Sınıf kurallarına uyum
• ▸ [ ] Sürekli kural ihlali
• ▸ [ ] Saldırgan davranış
• ▸ [ ] Aşırı içe kapanma
• ▸ [ ] Tekrarlayıcı davranış (OSB şüphesi)
• ▸
• ▸ DUYGUSAL:
• ▸ [ ] Yaşıt seviyesi
• ▸ [ ] Sürekli üzgün (depresyon şüphesi)
• ▸ [ ] Aşırı kaygılı (anksiyete şüphesi)
• ▸ [ ] Korku tepkileri (travma şüphesi)

E. FİZİKSEL + SAĞLIK

• ▸ GÖRME:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] Şüphe (uzak görme + tahta zor + göz hekimi)
• ▸
• ▸ İŞİTME:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] Şüphe (yönerge anlamıyor + bağırarak konuşma + KBB)
• ▸
• ▸ KONUŞMA:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] Sesletim bozukluğu
• ▸ [ ] Kekeme
• ▸ [ ] Konuşma terapisti şüphesi
• ▸
• ▸ MOTOR:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] İnce motor güçlüğü (yazma + makas)
• ▸ [ ] Kaba motor güçlüğü (denge + spor)
• ▸ [ ] DCD şüphesi
• ▸
• ▸ NÖROLOJİK:
• ▸ [ ] Normal
• ▸ [ ] Nöbet öyküsü (epilepsi)
• ▸ [ ] Sürekli baş ağrısı (migren)
• ▸ [ ] Tik (Tourette şüphesi)

F. AİLE BİLGİSİ + GÖRÜŞME

• ▸ AİLE İLE GÖRÜŞME TARİHİ: __ / __ / 20__
• ▸
• ▸ AİLE GÖZLEM:
• ▸ Aile özelliklerini şu şekilde anlattı: ___________________
• ▸
• ▸ AİLEDE BENZER DURUM:
• ▸ [ ] Yok
• ▸ [ ] Var (akraba) → ___________________
• ▸
• ▸ TIBBI ÖYKÜ:
• ▸ [ ] Doğum + erken çocukluk normal
• ▸ [ ] Tıbbi durum (detay) → ___________________
• ▸ [ ] Tıbbi takip alıyor → ___________________
• ▸
• ▸ AİLE TUTUMU:
• ▸ [ ] RAM yönlendirmesini kabul ediyor
• ▸ [ ] Tereddütlü
• ▸ [ ] Reddediyor (sebep): ___________________

G. ÖN ŞÜPHE + RAM YÖNLENDİRME NEDENİ

• ▸ OLASI TANI ŞÜPHESİ (RAM kararına saygı + gözlem temelli):
• ▸
• ▸ [ ] Özel öğrenme güçlüğü (disleksi + diskalkuli + disgrafi)
• ▸ [ ] DEHB
• ▸ [ ] OSB (otizm spektrumu)
• ▸ [ ] Zihinsel yetersizlik
• ▸ [ ] Görme + işitme + konuşma engeli
• ▸ [ ] DCD (motor)
• ▸ [ ] Üstün yetenek
• ▸ [ ] SPCD (sosyal-pragmatik iletişim)
• ▸ [ ] Tourette
• ▸ [ ] Anksiyete + depresyon (klinik psikolog)
• ▸ [ ] Travma sonrası (TSSB)
• ▸ [ ] Çoklu engel
• ▸ [ ] Diğer: ___________________
• ▸
• ▸ ACİLİYET:
• ▸ [ ] Acil (4 hafta içinde)
• ▸ [ ] Normal (8-12 hafta)
• ▸ [ ] Plansız (rutin sıra)

H. EKLENEN BELGELER

• ▸ ✅ Gözlem formu (4 hafta detay)
• ▸ ✅ Akademik karne + sınav sonuçları (son 2 dönem)
• ▸ ✅ Sınıf öğretmeni + branş öğretmenleri imzalı görüş
• ▸ ✅ Aile görüşmesi tutanağı
• ▸ ✅ Veli onay + KVKK
• ▸ ✅ Sağlık raporu (varsa)
• ▸ ✅ Önceki RAM raporu (varsa)
• ▸ ✅ Önceki BEP (varsa)

İ. KVKK + İMZA

🔒 KVKK md. 6 + ÇKK 5395 — ÇOK ÖZEL NİTELİKLİ Bu form RAM'a teslim edilir. Dosya kilit altında 10 yıl saklama. Sınıf Öğretmeni: ___________________ İmza: _______ Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Okul Müdürü: ___________________ İmza: _______ Veli Onay: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__ 📅 RAM Teslim Tarihi: __ / __ / 20__