Akran Zorbalığı Bildirim Formu

A. BİLDİRİM BİLGİLERİ

Bildirim Tarihi: __ / __ / 20__ | Saat: __:__ Bildirimde Bulunan: [ ] Öğrencinin kendisi [ ] Veli [ ] Sınıf öğretmeni [ ] Branş öğretmen [ ] Anonim kutu [ ] Diğer öğrenci Bildirim Yöntemi: [ ] Yüz yüze [ ] Yazılı [ ] Telefon [ ] Online form

B. MAĞDUR ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ | Sınıf: _____ | Numara: _____ | Yaş: _____ Veliyi bilgilendirme tarihi: __ / __ / 20__ Duygusal durum: [ ] Sakin [ ] Üzgün [ ] Korkmuş [ ] Travmatik

C. ZORBALIK TÜRÜ

• ▸ [ ] FİZİKSEL: Vurma, itme, eşya kırma, fiziksel zarar
• ▸ [ ] SÖZEL: Hakaret, alay, lakap takma, tehdit
• ▸ [ ] SOSYAL/İLİŞKİSEL: Grup dışlama, dedikodu, rumor yayma
• ▸ [ ] SİBER: Sosyal medya, WhatsApp, online oyun zorbalığı
• ▸ [ ] CİNSEL TACİZ: ÇKK 5395 kapsamında — ACİL üst yönetim + 183
• ▸ [ ] ETNİK/IRKÇI: Etnik köken, dil, din temelli
• ▸ [ ] EKONOMİK: Gasp, eşya çalma, para isteme

D. OLAY DETAYLARI

Olay Tarihi: __ / __ / 20__ | Olay Yeri: ___________________ (sınıf/bahçe/koridor/online) Olay sayısı: [ ] Tek seferlik [ ] Tekrarlayan (___ kez) [ ] Süreğen Olayın Kısa Anlatımı: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

E. ZORBA(LAR)IN BİLGİSİ

Zorbayı(lar)ı belirlendi mi: [ ] Evet [ ] Hayır [ ] Kısmen Adı Soyadı: ___________________ | Sınıf: _____ Diğer Zorba(lar): ___________________________________________ Daha önce benzer olay: [ ] Yok [ ] Var → Tarih: ___________________

F. TANIK(LAR) BİLGİSİ

Tanık var mı: [ ] Evet [ ] Hayır Tanık(lar): 1. ___________________ (sınıf _____) 2. ___________________ (sınıf _____) Tanık ifadesi alındı: [ ] Evet [ ] Hayır

G. SORUŞTURMA + MÜDAHALE

• ▸ Mağdurla görüşme: [ ] Yapıldı [ ] Yapılacak — Tarih: __ / __
• ▸ Zorbayla görüşme: [ ] Yapıldı [ ] Yapılacak — Tarih: __ / __
• ▸ Velilerle görüşme: [ ] Yapıldı [ ] Yapılacak — Tarih: __ / __
• ▸ Tanık ifade: [ ] Yapıldı [ ] Yapılacak
• ▸ Disiplin işlemi: [ ] Yok [ ] Var → Detay: ___________________
• ▸ Akran arabuluculuk uygulanacak: [ ] Evet [ ] Hayır
• ▸ RAM yönlendirme (mağdur): [ ] Hayır [ ] Evet
• ▸ Klinik psikolog yönlendirme: [ ] Hayır [ ] Evet
• ▸ Hukuki süreç (ÇKK 5395 kapsamında): [ ] Hayır [ ] Evet → 183 bildirim

H. KORUMA + MÜDAHALE PLANI

• ▸ KISA VADELİ (1 hafta):
• ▸ ___________________________________________
• ▸
• ▸ ORTA VADELİ (1 ay):
• ▸ ___________________________________________
• ▸
• ▸ UZUN VADELİ (1 dönem):
• ▸ ___________________________________________
• ▸
• ▸ Mağdur güvenlik önlemleri: ___________________________________________
• ▸ Zorba sınıf koşullarında değişiklik: ___________________________________________

I. TAKİP

Takip tarihleri: 1. Hafta: __ / __ — Mağdur durumu: ___________________ 2. Hafta: __ / __ — Mağdur durumu: ___________________ 1. Ay: __ / __ — Genel değerlendirme: ___________________

J. İMZA + ONAY

Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Müdür Yardımcısı: ___________________ İmza: _______ Okul Müdürü: ___________________ İmza: _______ ⚠️ GİZLİLİK: Bu form okul + RAM + ilgili merci arasında gizli kalır. Üçüncü taraflarla paylaşım yasaktır (KVKK + Çocuk Koruma).