Akran Arabuluculuk + İletişim Formu

A. SÜREÇ BİLGİLERİ

Tarih: __ / __ / 20__ Saat: __:__ Yer: ___________________ Arabulucu: ___________________ (akran arabulucu öğrenci) Destekleyen: ___________________ (rehber öğretmen)

B. TARAFLAR (Anonim Yazılır)

TARAF 1: ___________________ Sınıf: _____ TARAF 2: ___________________ Sınıf: _____ Tanıklar (varsa): ___________________

C. ÇATIŞMA TANIMI

• ▸ Ne zaman başladı:
• ▸ [ ] Bugün | [ ] Bu hafta | [ ] Bu ay | [ ] Daha eski
• ▸
• ▸ Çatışma türü:
• ▸ [ ] Sözel tartışma | [ ] Fiziksel itişme | [ ] Sosyal dışlama
• ▸ [ ] Sosyal medya/siber | [ ] Eşya/mülk | [ ] Diğer: ___
• ▸
• ▸ Önceki çözüm denemeleri:
• ▸ [ ] Yok | [ ] Aralarında konuştular | [ ] Öğretmene söylediler | [ ] Aileler katıldı
• ▸
• ▸ Şiddet seviyesi:
• ▸ [ ] Hafif (söz) | [ ] Orta (gerilim sürüyor) | [ ] Şiddetli (fiziksel/ciddi tehdit)

D. AKRAN ARABULUCULUK ADIMI 1: DİNLEME

• ▸ TARAF 1 ne hissettiğini + ne istediğini anlattı (5 dk):
• ▸ ___________________
• ▸ ___________________
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ TARAF 2 ne hissettiğini + ne istediğini anlattı (5 dk):
• ▸ ___________________
• ▸ ___________________
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ TEMEL KURAL: Suçlama YOK, açıklama VAR.

E. ADIM 2: ANLAMA

• ▸ Her iki taraf birbirinin söylediğini ÖZETLEDİ (anlama testi):
• ▸
• ▸ TARAF 1, TARAF 2'nin söylediğini özetledi:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ TARAF 2, TARAF 1'in söylediğini özetledi:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Onay alındı mı? [ ] Evet [ ] Hayır (yeniden dinle)

F. ADIM 3: ÇÖZÜM ÜRETME (Beyin Fırtınası)

• ▸ Olası çözümler (her iki taraf önerir):
• ▸ 1. ___________________
• ▸ 2. ___________________
• ▸ 3. ___________________
• ▸ 4. ___________________
• ▸ 5. ___________________
• ▸
• ▸ WIN-WIN ÇÖZÜM (her ikisi de razı):
• ▸ ___________________

G. ADIM 4: ANLAŞMA

• ▸ TARAF 1'in yapacakları:
• ▸ 1. ___________________
• ▸ 2. ___________________
• ▸
• ▸ TARAF 2'nin yapacakları:
• ▸ 1. ___________________
• ▸ 2. ___________________
• ▸
• ▸ Anlaşma süresi: ___________________
• ▸ Tekrar görüşme: __ / __ / 20__

H. TAKİP (30 gün sonra)

• ▸ Anlaşma uygulandı mı:
• ▸ [ ] Tamamen | [ ] Kısmen | [ ] Hayır
• ▸
• ▸ Çatışma tekrarladı mı:
• ▸ [ ] Hayır | [ ] Evet (yeni süreç başlat)
• ▸
• ▸ TARAF 1 değerlendirme (1-5): ___
• ▸ TARAF 2 değerlendirme (1-5): ___
• ▸
• ▸ Notlar: ___________________

İ. İMZA + KAPANIŞ

TARAF 1: ___________________ İmza: _______ TARAF 2: ___________________ İmza: _______ Akran Arabulucu: ___________________ İmza: _______ Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__