Akademik Düşüş Erken Müdahale Formu

A. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ Formu Dolduran: ___________________ (sınıf/branş öğretmeni) Tarih: __ / __ / 20__

B. DÜŞÜŞ TESPİTİ

• ▸ Hangi dersler etkilendi (çoklu işaretle):
• ▸ [ ] Matematik | [ ] Türkçe | [ ] Fen | [ ] Sosyal Bilgiler
• ▸ [ ] İngilizce | [ ] Beden | [ ] Müzik | [ ] Resim | [ ] Diğer: ___
• ▸
• ▸ Düşüş ne zaman başladı:
• ▸ [ ] Son 2 hafta | [ ] Son 1 ay | [ ] Son 2 ay | [ ] Bu dönem boyunca
• ▸
• ▸ Önceki dönem ortalaması: _____
• ▸ Şimdiki ortalama: _____
• ▸ Düşüş %: ___

C. GÖZLEMLENEN DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ

• ▸ [ ] Derslere katılım azaldı
• ▸ [ ] Ödev yapmıyor / eksik yapıyor
• ▸ [ ] Sınıfta dalgın / dikkat dağınık
• ▸ [ ] Sürekli yorgun görünüyor
• ▸ [ ] Arkadaşlarıyla iletişim azaldı / izole
• ▸ [ ] Sürekli huzursuz / öfkeli
• ▸ [ ] Sürekli üzgün / içe kapanık
• ▸ [ ] Devamsızlık arttı
• ▸ [ ] Geç gelme arttı
• ▸ [ ] Fiziksel şikayet (baş ağrısı, mide ağrısı)
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

D. POTANSİYEL ALTTA YATAN NEDENLER (Hipotez)

• ▸ Aile içi durum:
• ▸ [ ] Boşanma / ayrılık | [ ] Taşınma | [ ] Yakın kayıp | [ ] Ekonomik zorluk | [ ] Bilinmiyor
• ▸
• ▸ Akademik:
• ▸ [ ] Konu eksiği | [ ] Çalışma yöntemi sorunu | [ ] Sınav kaygısı | [ ] Sınıf seviyesi uygunsuzluğu
• ▸
• ▸ Sosyal:
• ▸ [ ] Akran zorbalığı şüphesi | [ ] Arkadaş çevresi değişimi | [ ] Sosyal izolasyon
• ▸
• ▸ Sağlık:
• ▸ [ ] Görme / işitme şüphesi | [ ] Süreğen hastalık | [ ] Uyku problemi | [ ] Beslenme problemi
• ▸
• ▸ Psikolojik:
• ▸ [ ] Depresif belirti | [ ] Anksiyete belirtisi | [ ] DEHB şüphesi | [ ] Travma
• ▸
• ▸ Dijital:
• ▸ [ ] Aşırı ekran kullanımı | [ ] Oyun bağımlılığı şüphesi | [ ] Sosyal medya etkisi

E. MÜDAHALE PLANI

• ▸ 1. Rehber öğretmen ile bireysel görüşme: __ / __ / 20__
• ▸ 2. Veli görüşmesi: __ / __ / 20__
• ▸ 3. Branş öğretmenleri koordinasyon toplantısı: __ / __ / 20__
• ▸ 4. Sınıf öğretmeni aylık ilerleme takibi
• ▸ 5. Akademik destek (etüd, ek ders) planlama
• ▸ 6. (Gerekirse) RAM yönlendirme
• ▸ 7. (Gerekirse) Klinik psikolog yönlendirme
• ▸ 8. 1 ay sonra ara değerlendirme
• ▸ 9. 3 ay sonra final değerlendirme

F. İMZA + KOORDİNASYON

Formu Dolduran Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Veli Bilgilendirildi (tarih): __ / __ / 20__